Pourquoi votre grand-mère de 93 ans atteinte d’Alzheimer n’a pas encore de médecin à domicile

En fin de semaine, j’étais de garde au «sans rendez-vous» du groupe de médecine familiale (GMF), une obligation imposée par le ministère de la Santé que chaque médecin du GMF doit respecter à tour de rôle. C’est faussement appelé du sans rendez-vous, expression provenant d’une autre époque : les patients reçoivent maintenant un rendez-vous quand ils téléphonent la veille ou le matin même. Pour voir le médecin, ils n’ont heureusement pas à faire la queue comme dans les sociétés d’État, à la SAAQ ou à la RAMQ. Bientôt, ils pourront même réserver leur place par Internet.

Quand le patient arrive à l’heure déterminée, il s’enregistre, il est évalué par l’infirmière clinicienne qui mesure ses signes vitaux, recense ses antécédents médicaux, décrit son problème, fait des prélèvements requis et dresse la liste de ses médicaments en synchronisant le dossier médical électronique avec le Dossier Santé Québec (DSQ). Ensuite, il passe à mon bureau. La salle d’attente reste vide, les patients n’attendent pas, ou très peu.

Ces rendez-vous d’urgence sont donnés toutes les quinze minutes. C’est la durée moyenne qu’il faut, en incluant la rédaction du dossier, pour passer à travers les cas typiques qu’on y rencontre: rhumes, otites, sinusites, conjonctivites, pharyngites, surinfections bronchiques, pneumonies non compliquées, tendinites, infections urinaires, problèmes cutanés, maux de dos, troubles d’adaptation. Les urgences majeures sont rarissimes, heureusement. La plupart des patients savent reconnaître quand leur situation est suffisamment inquiétante pour consulter aux urgences d’un hôpital plutôt que dans une clinique sans rendez-vous.

Pour ma part, je révise ensuite l’évaluation de l’infirmière, je confirme et précise l’information avec le patient, je procède à l’examen physique, j’établis mon diagnostic, je rédige les ordonnances et je formule des recommandations. Pour les problèmes chroniques ou plus complexes, je demande au patient de revoir son médecin de famille. Ça roule bien, c’est efficace, c’est simple. Une infirmière praticienne spécialisée pourrait traiter bon nombre de ces problèmes.

À la fin de la journée, j’envoie mes factures à la RAMQ. Au «sans rendez-vous», le coût de l’examen d’un patient qui a consulté pour un rhume ou chez qui j’ai dû examiner au moins deux régions du corps varie entre 45 à 63 dollars, selon l’âge et les antécédents médicaux du patient. Pour une simple tendinite ou une conjonctivite, ne nécessitant l’examen que d’une seule région du corps, le tarif varie entre 22 et 37 dollars. La rémunération brute pour quatre patients par heure se situe en moyenne autour de 175 dollars, soit 700 dollars pour quatre heures de travail.

Quand j’effectue des visites médicales à domicile, chaque matin, je tombe immédiatement dans la complexité, à l’opposé de la simplicité du sans rendez-vous. Je dois d’abord gérer moi-même mon horaire à travers la semaine. Je l’organise selon l’urgence de la situation, la vulnérabilité du patient et le secteur géographique à visiter. Quand j’arrive sur les lieux, je cherche du stationnement, je trimbale ma trousse médicale, je sonne à la porte, m’identifie à l’interphone, j’attends l’ascenseur, je frappe à la porte, j’ôte mon manteau et mes couvre-chaussures, puis j’installe mes affaires, mon ordinateur portable branché sur l’accès Internet de mon téléphone, mon tensiomètre électronique, ma balance numérique, etc.

Bien que des infirmières auxiliaires travaillant dans certaines résidences pour aînés puissent me mettre à jour sur la situation de leurs patients, je n’ai ni secrétaire ni infirmière qui me précède systématiquement. Je dois la plupart du temps tout faire moi-même : signes vitaux, prise de poids, consultation de la liste de médicaments et des résultats de laboratoire au Dossier Santé Québec, révision des antécédents, calcul de la fonction rénale, correction des coordonnées du patient, vérification de la validité de la carte d’assurance maladie, obtention des signatures sur les formulaires de transferts de dossiers hospitaliers ou de prise en charge, etc. Certaines résidences mettent à ma disposition un local où je peux voir les patients l’un après l’autre, amenés par du personnel. Dans le meilleur des cas, on me fournit une imprimante pour m’éviter de recopier mes ordonnances à la main.

Ces patients à domicile souffrent de multiples problèmes actifs, aigus et chroniques. Souvent atteints de troubles de la mémoire, de surdité importante ou de troubles sévères de la marche, le questionnaire est difficile, les réponses imprécises, la durée de l’examen allongée, la qualité de l’évaluation sous-optimale. Je dois mettre à jour le dossier, valider par téléphone le niveau de soins avec des membres de la famille ou le curateur public, vérifier la médication auprès de la pharmacie et les suivis auprès de l’infirmière ou de la travailleuse sociale du CLSC. Je tombe sur des boîtes vocales. Il arrive souvent que je ne puisse pas régler les problèmes avant plusieurs jours, avant d’avoir reçu toutes les informations nécessaires. Je dois alors refaire des téléphones, des ordonnances et des notes au dossier. Il me manque trop souvent des informations médicales essentielles à la suite de l’hospitalisation des patients. Elles se perdent quelque part dans un trou noir bureaucratique.

Voir cinq à six patients en perte d’autonomie dans une ressource intermédiaire génère environ quatre heures de travail, pour une rémunération moyenne entre 500 et 550 dollars (incluant la paperasse, les discussions, la rédaction du dossier et les appels téléphoniques complétés en fin de journée ou le soir à la maison — travail qui n’est jamais mesuré par la RAMQ et probablement calculé comme n’existant pas). Les tarifs sont de 137 dollars pour un premier patient, 108 dollars pour les second et troisième patients, puis 65 dollars par patient subséquent. Ces montants, comme au sans rendez-vous, sont évidemment amputés du quart par les frais de bureau et les dépenses professionnelles, puis de la moitié par les impôts.

Même si les sommes versées semblent aux premiers abords plus avantageuses à domicile, je gagne en moyenne, pour la même durée de travail, 35% plus à soigner des rhumes et autres problèmes mineurs au «sans rendez-vous», confortablement assisté d’une secrétaire et d’une infirmière, qu’à traiter à domicile des personnes atteintes de troubles neurocognitifs majeurs, en marchette, avec des troubles du comportement, des douleurs chroniques et des chutes multifactorielles. On dira que ça demeure bien payé et on parlera de la «vocation» qui s’est perdue, mais là n’est pas la question.

Quelque chose ne marche pas. Ou bien on a sciemment choisi de ne pas valoriser suffisamment le travail médical à domicile, ou bien ceux qui décident de cette rémunération n’ont aucune idée de la complexité de ce travail.

On ne s’étonnera pas de pouvoir trouver un médecin 12 heures par jour et 7 jours sur 7 en superclinique ou en GMF pour votre nez qui coule ou pour votre tendinite causée par votre abus de téléphone portable, mais d’être incapable de trouver un médecin à domicile pour évaluer les chutes de votre grand-mère de 93 ans avec son déambulateur, sa polymédication et son Alzheimer. Elle a le malheur de ne plus pouvoir voter aux élections.

La rémunération des médecins est une chose, l’organisation en est une autre. Le plus urgent est de rendre accessible au médecin de famille, par le Dossier Santé Québec, l’information médicale essentielle de son patient contenue dans son dossier de l’hôpital : résumés d’hospitalisation, échographies, électrocardiogrammes, imagerie, consultations du médecin de l’urgence et des médecins spécialistes, de l’ergothérapeute, de la travailleuse sociale, du pharmacien, etc. Ensuite, chaque médecin qui effectue minimalement des demi-journées de soins à domicile devrait être accompagné d’une infirmière clinicienne qui aurait un rôle de liaison, entre autres avec une ergothérapeute et une physiothérapeute au besoin. Ensemble, ils formeraient un noyau collaboratif permettant de fournir un travail plus efficace et de diminuer les consultations à l’hôpital, comme au GMF ou dans les supercliniques. Cela favoriserait un meilleur suivi et optimiserait le nombre de patients pouvant être soignés à domicile, plus simplement.

On entend depuis plusieurs années les gouvernements proclamer que les soins à domicile sont une priorité. Pourtant, sur le terrain, nos grands-mères, nos grands-pères et ceux qui les soignent n’en voient pas les résultats. Pas une journée ne passe sans que je reçoive des demandes de prise en charge à domicile que je dois refuser, étant déjà surchargé. Si on oblige actuellement les médecins à effectuer du «sans rendez-vous» dans les GMF et dans les supercliniques, personne n’a l’obligation d’effectuer des soins à domicile et rien n’incite les médecins à exécuter ce type de travail, bien au contraire. En haut, chez les décideurs, ce n’est visiblement une priorité sérieuse pour personne.

Il est temps de développer l’équivalent des GMF et des supercliniques en soins à domicile, avec des équipes de travail noyautées collaborant intimement, de rendre l’organisation du travail efficace et simple, catalysée par le soutien professionnel et administratif approprié et l’accessibilité à l’information médicale. J’aimerais faire partie de la solution.

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