La dépersonnalisation des établissements de santé, leur gestion et la collaboration des médecins

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Comment se porteraient les établissements de santé qui ont été fusionnés à toute vitesse politique et par le bâillon, dans un grand brasse-camarade, si les patients qui y consultent ou les humains qui y travaillent avaient été consultés et impliqués activement dans la création de ce projet, et si l’on avait donné à celui-ci un sens clinique ? On aurait pu saisir l’occasion d’en faire un grand projet de société, un renouveau, quelque chose de porteur et de mobilisateur pour tous les acteurs du terrain et les patients. Ce ne fut que le projet d’un seul homme qui n’a su qu’ériger des barrières autour de lui, polariser toutes les positions et répandre de la morosité parmi tous.

En ce qui concerne les effets des fusions sur la collaboration des médecins et la manière dont ces derniers auraient pu être approchés pour favoriser leur collaboration à ce projet, tout est dans cet extrait d’une étude rédigée avant l’adoption du projet de loi 10 (2014) :

FUSIONS DES CENTRES DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX AU QUÉBEC : LES IMPACTS SUR LE TRAVAIL ET LA COLLABORATION DES MÉDECINS DE PREMIÈRE LIGNE, travail de maîtrise (EMBA McGill-HEC Montréal), Vincent Demers, décembre 2014, 104 pages.

Nous avons pu apprendre que les intégrations [fusions] d’établissements [de santé] ont en général des impacts majeurs sur le travail des médecins, mais aussi sur celui de tous les autres professionnels de la santé qui exercent dans ces milieux. D’une part, les résultats ont montré que les intégrations peuvent permettre la création avantageuse de programmes cliniques transversaux et de mesures visant à centraliser les modalités d’accessibilité pour les patients, par exemple la création de corridors de service et de guichets d’accès en santé mentale. De même, les fusions ouvrent à la possibilité, pour les médecins, de développer des synergies et d’élargir leur réseau professionnel, mais aussi de faciliter la mobilité de leur travail au sein de plusieurs établissements.

 

Toutefois, les conséquences négatives des fusions d’établissements de santé et de services sociaux l’emportent sur les impacts positifs. En effet, il en résulte une dépersonnalisation importante des relations professionnelles, due à l’éloignement du personnel qu’ont amené les fusions, au démembrement des équipes préalablement en place, au roulement augmenté du personnel, et à la perte des consultations informelles […] dans un même point de service. La conséquence en est une augmentation du travail en silo et une diminution des collaborations interprofessionnelles.

 

Également, les intégrations ont des conséquences négatives sur les médecins, réduisant nettement leur pouvoir décisionnel et l’influence qu’ils exercent sur l’organisation clinique des services de santé et sur la structure. Les fusions d’établissements, par la multiplication des paliers décisionnels et des gestionnaires qu’elles amènent, créent une hiérarchisation des pouvoirs descendante et éloignée, une centralisation aux mains de quelques individus et une diminution de l’autonomie professionnelle des médecins. Il peut en résulter des luttes internes de pouvoir, ou encore un hospitalocentrisme […]. La nécessité, pour les médecins, de préserver leur pouvoir d’organisation clinique les oblige à s’impliquer davantage dans la structure, au détriment du temps qu’ils pourraient passer auprès des patients.

 

De plus, les fusions d’établissements entraînent une perte nette d’efficience du travail pour les médecins, en raison des délais augmentés pour réaliser des projets ou pour régler des problèmes. De même, l’alourdissement de la structure administrative, sa bureaucratisation, sa logistique plus compliquée et l’éloignement des lieux créent un coût d’opportunité, une perte d’efficience et d’énergie qui n’est pas consacrée à des soins directs aux patients.

 

En outre, ces fusions, par la lourdeur bureaucratique et la perte d’efficience qu’elles engendrent, nuisent ou changent peu l’accessibilité aux soins pour les patients, de même que l’accès à des services spécialisés ou techniques. Elles diminuent toutefois l’accès aux professionnels non médecins, comme les nutritionnistes, les psychologues et les travailleurs sociaux, et dégrade parfois les services qui existaient avant les fusions. Une explication à ces problèmes pourrait être la réduction des dépenses en services directs aux patients, nécessaire pour financer les coûts bureaucratiques et structurels mis en place par de telles intégrations.

 

Une autre explication à la diminution de l’accessibilité concerne l’éloignement et la dépersonnalisation des relations professionnelles, comme nous l’avons vu plus haut. En effet, la création de corridors de service et d’ententes entre professionnels est beaucoup plus fluide, à notre avis, en présence des facteurs humains de proximité et d’informalité […]. À titre d’exemple, avant les fusions, un médecin pouvait demander à une travailleuse sociale du bureau voisin […] d’évaluer un patient dans le besoin de manière urgente, en lui expliquant informellement les troubles vécus par celui-ci, dans une discussion « de corridor ». Avec les fusions d’établissements, l’éloignement des services et leur dépersonnalisation, cela n’est plus possible, le médecin doit remplir un formulaire de demande d’accès à un programme, lequel sera acheminé dans un autre point de service où les services sociaux ont été centralisés, puis sera évalué quand son tour sera venu, parmi un nombre important de demandes reçues de tous les points de service.

 

Les fusions d’établissements causent en outre une dégradation des communications d’informations et de la connaissance, pour les médecins, des services offerts par l’établissement. Avant la création des CSSS, beaucoup de ces connaissances étaient informelles, non écrites, à proximité, et leur communication se faisait verbalement. Avec les intégrations et l’éloignement des centres décisionnels, l’information au sujet des services distants doit désormais être communiquée par écrit et lue par les médecins. Bien que ces services soient décrits par exemple sur le site internet de l’établissement, cela ne suffit pas à les faire connaître aux médecins et aux patients, qui ne liront pas nécessairement ce site internet ou qui ne prendront pas le temps de lire les nombreux communiqués qui leur sont acheminés. Il y a donc perte de la communication verbale et informelle et de l’efficience qu’elle apportait aux médecins.

 

Les fusions amènent par ailleurs une perte du caractère local des services aux patients […] en raison notamment de l’uniformisation imposée pour certaines procédures ou services, qui peuvent ne pas tenir compte des spécificités populationnelles des patients qui consultent habituellement un point de service donné ou des professionnels qui y travaillent. L’imposition de cibles et de tableaux de bord généraux, qui n’ont pas de sens avec la réalité de chaque milieu, crée un sentiment de non-sens pour les médecins, de même que la perte de l’historique de leur milieu de travail et des efforts de créativité et d’innovation qui ont pu y être mis en place avant l’uniformisation imposée par les intégrations.

 

Il est réaliste de croire que les conséquences des fusions d’établissements de santé sur le travail des médecins, dont nous venons de discuter, se répéteront et seront exacerbées par les grandes fusions que désire mettre en chantier le projet de loi 10. Il sera alors essentiel, pour les gestionnaires qui auront à mettre en œuvre ces grands projets imposés par la loi […], de comprendre les facteurs qui favoriseront la collaboration des médecins à ces projets, ou au contraire, qui pourront nuire à cette collaboration et en entraîner en partie l’échec. […]

 

D’une part, pour créer des relations de collaboration avec les médecins autour des projets d’intégration, il est essentiel de travailler à la création de valeur qui sera partagée par les gestionnaires, les décideurs et les médecins des établissements fusionnés, au bénéfice des patients. En ce qui concerne les médecins, il est essentiel d’inclure leur perspective et celle des patients qu’ils soignent dans les réflexions préliminaires à ces projets et dans chacune des étapes subséquentes. Ceci est important d’une part, en raison du statut de professionnels autonomes des médecins au sein des établissements de santé au Québec, et d’autre part, en raison de leur importance centrale, du leadership et de l’influence qu’ils exercent historiquement au sein des établissements de santé. Les médecins doivent en effet être considérés comme l’une des principales parties prenantes internes et être engagés dans les décisions, ils ne devraient pas être uniquement considérés comme des exécutants externes et des fournisseurs de soins. De cette manière, les gestionnaires pourront être perçus comme des alliés par les médecins. Ces derniers développeront quant à eux un leaderhip au sein de leurs équipes médicales, de même qu’un sentiment d’appartenance et d’imputabilité.

 

Il est pensable que les fusions d’établissements, imposées par le projet de loi 10 à la majorité des établissements de santé et de services sociaux du Québec, créent chez les médecins une résistance à ces changements, comme nous l’avons soulevé dans la section précédente, pouvant ainsi nuire aux gains d’efficience, d’accessibilité et de productivité escomptés par ce projet de loi. Comme cette résistance peut être légitime à plusieurs égards, il importera, aux gestionnaires qui auront à mettre en œuvre ces transformations, d’adopter une attitude de soutien et d’écoute envers les préoccupations des médecins, comme nous le montrent les recherches de Lapointe et Rivard (2006) pour atténuer cette résistance. Ils devront chercher en outre à répondre aux attentes des médecins par des solutions congruentes qui impliqueront ces derniers, et éviter l’inaction devant cette résistance, car elle pourrait l’augmenter au contraire, nous indiquent à nouveau Rivard et Lapointe (2012). Dans tous les cas, les projets de refonte des établissements par les décideurs de la santé devraient être d’abord soutenus par une logique d’amélioration des soins et des services cliniques aux patients, et devraient se donner des moyens cohérents et clairs pour réaliser leurs objectifs. Un projet de fusions dont le principal objectif serait de réduire les dépenses serait voué à ne pas obtenir l’assentiment d’une majorité de médecins, risquant l’échec. Les gestionnaires et décideurs pourraient s’inspirer du modèle de Kotter (2007) pour transformer l’organisation, de la manière suivante :

  1. en insistant sur le sentiment d’urgence, pour les patients et pour les professionnels, de créer un établissement fonctionnel de soins intégrés;
  2. en formant une coalition pour mettre en œuvre ces projets, incluant les médecins et les autres professionnels;
  3. en créant une vision claire et cohérente de l’établissement intégré au sein duquel les médecins ont une place centrale;
  4. en communiquant largement cette vision aux médecins du terrain et aux médecins leaders;
  5. en donnant aux médecins les moyens de s’approprier cette vision;
  6. en planifiant et en créant rapidement des succès cliniques;
  7. en consolidant les améliorations;
  8. en institutionnalisant les nouvelles approches reconnues.

 

Par ailleurs, les gestionnaires doivent résister à la tentation d’uniformiser, de standardiser ou d’harmoniser les différentes pratiques et procédures qui existent historiquement dans les différents points de service fusionnés. Si une telle uniformisation peut sembler logique du point de vue du gestionnaire de haut niveau, tant d’un point de vue pratique pour le gestionnaire central, qu’économiquement, ces décisions pourraient ne pas faire de sens localement, sur le terrain, autant pour les médecins que pour les patients qu’ils soignent. En effet, les populations diffèrent d’un territoire à l’autre, les points de service ont leur historique, leur personnalité, et les pratiques courantes y sont le fruit de réflexions et d’adaptations multiples du passé, de même que le résultat d’un investissement d’énergie et de temps par des leaders locaux. Anéantir ce travail et cette personnalisation, sans préalablement consulter les médecins et les autres professionnels qui en sont les responsables, aurait un effet démotivant majeur sur ceux qui ont contribué à adapter les soins aux populations et au personnel, localement. Les gestionnaires ont néanmoins intérêt à conserver les meilleures pratiques des sites fusionnés et à les partager aux autres points de service. Encore ici, les médecins pourront accepter ces changements s’ils y perçoivent une logique clinique, une valeur ajoutée qui améliorera les services à leurs patients et leur efficience de travail.

 

Pour que les projets d’intégration fonctionnent, les gestionnaires auront intérêt à identifier les médecins meneurs au sein des différentes équipes, et à obtenir de ceux-ci leur assentiment, afin qu’il se répercute dans les équipes. La nomination d’un directeur des services professionnels et de chefs de départements cliniques appréciés des pairs est de mise. Des mécanismes d’expression et de participation des médecins aux diverses tables décisionnelles, de même que des lieux de rencontre entre les médecins et la direction devront être favorisés dans les nouvelles structures, afin que les médecins puissent maintenir leur représentativité au sein de l’établissement. Les gestionnaires devraient soutenir la mise en commun des compétences médicales et la création d’une intelligence collective, susciter le développement d’une communauté de pratique, notamment par des mesures favorisant le développement de réseaux professionnels et de synergies entre les médecins. Par cette gestion inclusive des médecins, ces derniers pourront développer un sentiment d’appropriation de la nouvelle structure.

 

Il est de plus primordial, pour la direction d’un établissement fusionné, d’établir des canaux de communication fluides et réguliers avec les médecins du terrain. L’information devrait circuler dans les deux directions, des médecins vers l’administration, et de l’administration vers les médecins. Les communications devraient être répétées de manière à faire connaître les nouveaux services de l’établissement fusionné, de même que les bons coups et les projets cliniques en cours.

 

De plus, la direction devrait participer à la reconnaissance des médecins de l’établissement qui s’impliquent particulièrement, et ne pas abandonner celle-ci aux seuls médecins-chefs. Les médecins devraient être employés, selon leur expertise et leur connaissance intime des problématiques du terrain, pour développer leur créativité en vue de nouvelles approches innovatrices face aux problèmes récurrents, avec l’aide d’une vision externe logistique au besoin, de manière à éviter les zones grises ou des « taches aveugles ». Ainsi, la nouvelle organisation deviendrait une organisation apprenante et adaptative au système complexe qui la compose, à l’interne, et avec lequel elle compose à l’externe.

Par Vincent Demers

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